Cobertura Integral de Tratamento Home Care

Uma idosa de 71 anos de idade, portadora de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), obteve na Justiça o Cobertura Integral de Tratamento Home Care(internação médica domiciliar), por parte do plano de saúde.

A Esclerose Lateral Amiotrófica é uma grave doença degenerativa do sistema nervoso que progressivamente paralisa todos os movimentos corporais do enfermo, tornando-o completamente dependente do auxílio de terceiros.

De acordo com relatório médico, o quadro clínico da paciente é gravíssimo, justificando a urgência no início dos tratamentos pleiteados que incluem cuidador 24 horas, fisioterapia e fonoterapia cinco vezes por semana e dieta enteral hiperproteica e hipercalórica.

Todavia, ao solicitar esses tratamentos, a operadora do plano de saúde concedeu-os parcialmente, fato que ensejou o ajuizamento de ação de obrigação de fazer a fim garantir o cumprimento do contrato no tocante à cobertura integral do tratamento da doença que acomete a paciente.

Assim, o juízo do Foro Regional do Ipiranga da Comarca de São Paulo proferiu a seguinte decisão:

(…)

A jurisprudência vem entendendo que a cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos necessários para a preservação e o restabelecimento da saúde do paciente é abusiva, pois viola os princípios da razoabilidade e da boa-fé e afronta a própria função social do contrato, havendo vários julgados no sentido de que “quem pretende exercer a prestação de serviços de saúde deve estar consciente de que o seu legítimo direito ao lucro disso decorrente há de ser exercido em consonância com os valores de proteção da vida humana saudável, fim ao qual se subordina a própria ordem econômica”.

(…)

Ante o exposto e por reputar presentes os requisitos legais, concedo em parte a medida antecipatória pleiteada e, consequentemente, determino que a suplicada (…) custeie, forneça ou disponibilize à autora (…) o serviço de home care solicitado pela médica (…), por tempo indeterminado e sob pena de multa por descumprimento a ser arbitrada oportunamente, incluindo:

  1. A) fisioterapia respiratória e motora, 1x/dia, 5x/semana;
  2. B) fonoterapia, 1x/dia, 5x/semana;
  3. C) dieta: hiperproteica, hipercalórica, 1.5, 300 ml, 4x por dia; Calogen 40 ml por dia, 2x/dia (20 ml); Resource Protein 10g/dia (fls. 48, 50 e 70) e;
  4. D) cuidador profissional 24h para auxílio da paciente em seus cuidados básicos.

Os serviços de home care são um desdobramento da internação hospitalar. Portanto, ainda que não haja cláusula contratual expressa nesse sentido, é dever do plano de saúde garantir a internação domiciliar do paciente, uma vez que o seu escopo é o mesmo da internação tradicional em hospital. A negativa de cobertura a esse tipo de serviço é abusiva e o paciente pode ingressar com ação judicial pedindo a sua implementação imediata.

Ação Contra Plano de Saúde