Reajuste de Plano de Saúde

 


Reajuste de Plano de Saúde

Frequentemente beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com reajustes aplicados em suas mensalidades. Não raro, são praticados índices de 60, 70 ou até 80% de um mês para o outro, tornando insustentável a manutenção do contrato.

Todavia, é possível que haja abusividade nesses índices, pois as operadoras não informam ao consumidor como chegam a patamares tão elevados. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor prevê a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou a exigência de vantagem manifestamente excessiva.

 Atento a essas questões, nossos Tribunais têm firmado o entendimento de que, apesar de lícito, os reajustes não devem ser tão elevados a ponto de “expulsar” o beneficiário do plano de saúde.

Para uma melhor compreensão do assunto, em primeiro lugar o consumidor deve saber qual a modalidade do seu plano, se individual/familiar ou coletivo: o plano individual/familiar é contratado diretamente por uma pessoa física e visa à assistência do titular e/ou do seu grupo familiar. O plano coletivo é celebrado entre uma pessoa jurídica e a operadora de planos de saúde, com vistas à cobertura de um determinado grupo de pessoas e seus dependentes. Os planos coletivos podem ser empresariais, quando os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica contratante por relação de emprego (celetistas) ou estatutária (servidores públicos); ou coletivos por adesão, no caso de beneficiários vinculados a associações, sindicatos de classe ou setores econômicos etc.

Nos planos individuais/familiares, os reajustes são por Variação de Custo Pessoa Física, estabelecido pela ANS; e por mudança de faixa etária.

Nos planos coletivos, além do reajuste por mudança de faixa etária, também são aplicados reajustes por variação de custos e sinistralidade.

A seguir listamos os principais reajustes que podem sofrer os planos de saúde:

  • REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA:

Comum a todas as modalidades de planos de saúde, o reajuste por faixa etária tende a aumentar a medida que o usuário vai envelhecendo, pois presume-se que ele utilizará mais o plano e, consequentemente, trará maiores custos à operadora.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça proferiu decisão aplicável a todos os demais processos que tratam sobre o mesmo tema, definindo os parâmetros de validade dos reajustes por mudança de faixa etária em planos de saúde individuais, são eles: a) previsão contratual; b) obediência às normas expedidas pelos órgãos reguladores; c) proporcionalidade e adequação do índice.

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.” (...)(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDOVILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016)

A fim de apurar a legalidade do reajuste da faixa-etária dos 59 anos, o mesmo precedente definiu que para os contratos novos, firmados após 1º de janeiro de 2004, devem incidir as regras da RN/ANS nº 63/2003:

  • 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;
  • do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e
  • da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas

As 10 faixas etárias que devem estar previstas contratualmente são: 00 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 59 anos ou mais.

Inobstante este regramento, ainda há divergências quanto ao método de cálculo de um índice razoável a ser aplicado ao beneficiário com 59 anos ou mais, seja em planos individuais/familiares, seja em planos coletivos, pois alguns tribunais:

  1. consideram abusivo o reajuste aos 59 anos, por entender ser uma forma de burlar o Estatuto do Idoso que proíbe reajustes a partir dos 60 anos;
  2. consideram válido o reajuste, mas o substituírem por outro pleiteado pelo usuário ou apurado por perícia judicial contábil;
  3. consideram válido o reajuste realizando a soma aritmética dos percentuais incidentes em cada intervalo. Nestes casos, geralmente o índice apurado pelo cálculo é menor do que aquele previsto contratualmente, o que acarreta na redução da mensalidade do plano de saúde do usuário;
  4. consideram válido o reajuste e aplicam formula matemática de cálculo da variação acumulada entre as faixas etárias.

Como se vê, a apuração do percentual correto não está pacificada pelos nossos tribunais. Todavia, é muito alta a probabilidade do usuário conseguir judicialmente o cancelamento de reajustes elevados, uma vez que basta uma análise superficial do juiz para constatar que, por exemplo, um aumento de 60% numa mensalidade não é razoável e certamente irá trazer graves prejuízos ao usuário.

Ademais, importante frisar que independentemente da modalidade do contrato ou da época em que ele foi firmado, é vedado ao plano de saúde aplicar reajustes por faixa etária para beneficiários com mais de 60 anos (artigo 15, § 3º do Estatuto do Idoso).

  • REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTO PESSOA FÍSICA:

Nos planos de saúde individuais/familiares, contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde Suplementar tem a prerrogativa de estabelecer um índice anual de reajuste aplicável a todos os beneficiários. Estima-se que 8,2 milhões de pessoas têm um plano de saúde nessa modalidade, o que representa 17,2% do total de beneficiários de planos de saúde no Brasil.

Em 2017, o percentual máximo permitido pela ANS foi de 13,55%. Este índice é obtido pela média ponderada dos percentuais de reajuste dos contratos coletivos com mais de 30 beneficiários, englobando a variação da frequência de utilização dos serviços de saúde, a adoção de novas tecnologias e a variação dos custos de saúde.

A aplicação deste reajuste apenas é permitida no mês de aniversário de contrato (mês em que o contrato foi pactuado) e mediante autorização da ANS.

  • REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS E SINISTRALIDADE:

Nos contratos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, os índices de reajuste são definidos pela operadora a partir de negociação com a empresa ou entidade contratante.

Nestes casos, os percentuais tendem a ser excessivamente elevados e repassados ao consumidor sem qualquer justificativa plausível. Portanto, é um direito não apenas ser comunicado do reajuste, mas também compreender os motivos ensejadores deste acréscimo. Por mais complexos que sejam os cálculos atuariais, a operadora tem o dever de apresentar gráficos, planilhas ou qualquer outro documento que comprove o efetivo aumento dos custos de saúde e na utilização do plano naquele grupo.

Neste sentido, segue esclarecedor julgado do Superior Tribunal de Justiça:

“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DE MENSALIDADE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE REEQUILÍBRIO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO EFETIVA. REAJUSTE ABUSIVO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Contrato de plano de saúde coletivo firmado com a ré. Aumento das mensalidades com base na necessidade de reequilíbrio do contrato. Ausência de comprovação. A ré não juntou nenhuma planilha ou outro documento para comprovar suas alegações. 2. Mensalidade do plano de saúde aumentada indevidamente. Conduta abusiva da ré. Sinistralidade que deve ser objetiva e adequadamente comprovada. Precedentes do Tribunal. Ilegalidade. Procedência do pedido mantida. Recurso não provido” (TJSP; Apelação n. 0066132-87.2010.8.26.0002; 10ª Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto Garbi; j. 25.06.2013).

Além disso, pesquisa publicada este ano pelo Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) constatou que 75% dos usuários de planos de saúde coletivos que questionam judicialmente os reajustes saem vitoriosos.

Estes dados demonstram que, apesar das constantes derrotas, os planos de saúde continuam praticando reajustes abusivos; nenhum usuário está imune a esta prática. Todavia, o Poder Judiciário vem adotando uma postura combativa, de modo a repelir veementemente reajustes que violem o Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, é essencial que os usuários de planos de saúde individuais/familiares ou coletivos conheçam seus direitos e consultem um advogado de sua confiança para analisar os índices de reajustes aplicados em seu contrato.

Rocha&Santos Advocacia Especializada em Saúde





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