Cancelamentos de Plano de Saúde

 


Duvidas sobre Cancelamentos de Plano de Saúde

A Lei nº 9.656/98 é clara quanto as duas hipóteses em que podem ser feitas os cancelamentos de plano de saúde sem a anuência do consumidor, quais sejam, fraude e inadimplemento. Assim, caso o consumidor omita ou altere informações relevantes no ato da contratação do plano, a operadora poderá rescindir o contrato unilateralmente, em razão da fraude cometida pelo beneficiário. A rescisão também poderá ocorrer na hipótese de inadimplemento da mensalidade por período superior a sessenta dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.

Apesar dessas previsões legais, é importante que o consumidor saiba que mesmo inadimplente ou sob suspeita de fraude a prerrogativa da operadora em rescindir o contrato não é absoluta, devendo ser observados alguns requisitos.

Em primeiro lugar, o contrato nunca pode ser rescindido durante a ocorrência de internação hospitalar do titular. O cancelamento do plano nesta hipótese implicaria em verdadeira expulsão do consumidor do hospital em que está internado tratando de doença presumivelmente grave. Portanto, é dever da operadora aguardar a alta médica do titular antes de proceder ao cancelamento do plano. O Tribunal de Justiça de São Paulo vem entendendo que esta previsão se estende aos dependentes do titular, bem como àqueles que, mesmo não internados, estão no tratamento de doenças graves como o câncer.

No caso do cancelamento por inadimplemento, raramente as operadoras seguem integralmente o que determina a Lei nº 9.656/98 e a Súmula Normativa nº 28 da ANS, sendo interessante o consumidor consultar um advogado especializado em planos de saúde para verificar a viabilidade de uma demanda judicial objetivando o restabelecimento do contrato.

A seguir listamos os requisitos presente na Lei nº 9.656/98, na Súmula Normativa nº 28 da ANS e na jurisprudência do TJ-SP, comuns a todos os planos de saúde (empresarial, individual, PME etc.), e que devem anteceder à rescisão unilateral do contrato:

1) A inadimplência deve ser superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato: não raro, as operadoras cancelam planos de saúde por atraso de apenas 30 (trinta) dias no pagamento da(s) mensalidade(s), sob a alegação de que contratos coletivos por adesão não se submetem ao mesmo regramento da Lei nº 9.656/98. Contudo, a jurisprudência dos nossos tribunais não distingue a modalidade de contratação do plano e determina que a regra dos sessenta dias deva sempre ser respeitada;

2) Notificação do devedor até o 50º dia de inadimplência: o plano de saúde não pode ser cancelado de uma hora para outra. O consumidor necessariamente deve ser notificado pela operadora até o 50º dia de inadimplemento para que regularize o débito em aberto e evite a rescisão do contrato;

3) A notificação deve ser feita pessoalmente ou com aviso de recebimento: a Súmula Normativa nº 28 da ANS determina que o consumidor seja de fato cientificado da dívida existente junto à operadora. Para tanto, a notificação, quando por via postal, deve conter aviso de recebimento ou, se realizada por meio de funcionários da operadora, necessariamente deve ser entregue nas mãos do contratante titular, o qual deverá assinar o comprovante de recebimento. Infelizmente, parte significativa das operadoras não notificam os consumidores inadimplentes ou, quando o notificam, o fazem por meio de correspondência simples, sem aviso de recebimento. Tal prática é vedada pelo ordenamento jurídico, podendo ser questionada na via judicial;

4) Conteúdo da notificação: a Súmula Normativa nº 28 da ANS preceitua que a notificação a ser enviada pelo consumidor deve conter, ao menos, as seguintes informações:

"1.1    a identificação da operadora de plano de assistência à saúde, contendo nome, endereço e número de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas;

1.2    a identificação do consumidor;

1.3    a identificação do plano privado de assistência à saúde contratado;

1.4    o valor exato e atualizado do débito;

1.5  o período de atraso com indicação das competências em aberto e do número de dias de inadimplemento absoluto ou relativo constatados na data de emissão da notificação;

1.6    a forma e prazo para regularização da situação do consumidor, indicando meio de contato para o esclarecimento de dúvidas; e

1.7   a rescisão ou suspensão unilateral do contrato em caso de não regularização da situação do consumidor."

Caso ausente qualquer dessas informações, a notificação não atenderá seu escopo, sendo vedado à operadora rescindir o contrato.

O mesmo posicionamento aqui defendido é adotado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, conforme se depreende da Súmula 94: "a falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora".

O plano de saúde gera uma relação de grande dependência por parte do consumidor e o seu cancelamento tende a gerar grandes transtornos como a interrupção de tratamentos e a desmarcação de cirurgias e exames. Portanto, a operadora deve sempre buscar a manutenção do vínculo contratual em detrimento da rescisão. Qualquer cancelamento que estiver em desconformidade com as regras acima expostas pode ser modificado na via judicial, bastando que o consumidor contrate um advogado para representá-lo na ação.

Saiba mais:      

Rocha e Macena, Advocacia Especializada em Saúde





Envie-nos seu Caso